Техника «Экспозиция» из когнитивно-поведенческой терапии для работы с тревогой

Тревога — один из самых частых запросов в практике психолога. Многие клиенты просят «избавить от тревоги», хотят «перестать переживать» и «научиться не бояться». Но действительно ли тревога — это то, от чего нужно избавляться?

В этой статье Дарья Пуршева рассказывает, почему возникает тревожность, как и с помощью каких методов с ней работает когнитивно-поведенческий терапевт. А также на конкретном примере разбирает одну из самых эффективных техник — экспозицию.

Дарья Пуршева кризисный психолог, когнитивно-поведенческий терапевт и специалист в схема–терапии

Что такое тревога и зачем она нужна

Тревога встроена в человека эволюционно и выполняет важную защитную функцию: помогает заметить угрозу, мобилизоваться для быстрой реакции.

Кто-то начинает волноваться перед сдачей экзамена и благодаря этому уделяет время повторению материала. Кто-то тревожится при виде подозрительного человека поздно вечером и переходит на другую сторону улицы, чтобы обезопасить себя. Это естественная, адаптивная реакция.

Важно понимать: тревога не враг. Сама по себе она не вредна и не опасна. Проблема возникает, когда тревожность начинает мешать жить: становится чрезмерной, частой, постоянной. Если человек избегает ситуаций, не реализует важное, откладывает принятие решений из-за страха, то речь идет о дезадаптивной тревоге. Именно с ней и работают психологи.

Тревога и страх: в чём разница

В разговорной речи мы часто используем слова «страх» и «тревога» как синонимы. Однако в психологии это разные понятия. Понимание этой разницы важно не только для будущих клиентов, но и для нас, специалистов.

Страх — это реакция на конкретную и понятную угрозу. Если человек видит, что на него бежит собака, он пугается. Организм реагирует стремительно: учащается сердцебиение, активизируется дыхание, мышцы напрягаются. Всё направлено на то, чтобы защититься.

Тревога работает иначе. Она появляется не про “здесь и сейчас”, а про переживания за прошлое или за будущее. Когда угроза возможна, но не очевидна. Когда мы не знаем, случится что-то плохое или нет. Например, человек может тревожиться перед важной встречей, даже если объективно ничего страшного не происходит. Он не видит опасности, но внутри неспокойно.

Еще одно отличие — длительность. Страх обычно короткий и мощный. Тревога может «фонить» неделями, а иногда и годами. Она присутствует в фоновом режиме, истощая человека.

Тревога в когнитивно-поведенческой терапии

Тревога может казаться очень логичной. Часто мы чувствуем, что тревожиться — это даже правильно. Что так мы проявляем заботу, близость, ответственность. Но когнитивно-поведенческая терапия предлагает посмотреть на тревогу под другим углом.

Один из известных экспертов в КПТ, Роберт Лихи, в своей книге «Свобода от тревоги», описал тревогу как привычку. Он говорил о том, что тревожиться — это то, к чему мы привыкаем с детства. Это может казаться способом оставаться включённым, быть хорошим партнёром, родителем или другом. Словно если я не боюсь за своих близких — значит, я равнодушный. То есть тревога перепутана с любовью и заботой. Но так ли это на самом деле?

Давайте рассмотрим, что стоит за тревогой. В КПТ выделяют три характерные установки, которые подпитывают ощущение тревожности.

1. Тревога как проявление заботы

Человеку кажется, что переживать правильно и даже благородно. «Если я не буду волноваться за ребёнка или партнёра — я плохой». В этом случае тревога становится якобы необходимой частью любви. Но важно понимать: она не делает нас лучше. Часто она мешает и порождает контроль, а не поддержку.

2. Тревога как подготовка и контроль

Многие уверены: «Если я всё заранее продумаю, я буду готов к плохому». Такое поведение воспринимается как профилактика. Кажется, если я продумаю все варианты развития событий, если всё проанализирую и проконтролирую, то смогу повлиять на будущее. На деле мы не подстилаем соломку, а тратим ресурс. Часто то, чего мы боимся, просто не происходит. А сколько раз получается так, что всё вышло совсем не так, как мы предполагаем. Мы столько энергии вкладываем в напряжённое ожидание, а оно оказывается напрасным.

Пример, близкий многим: завтра экзамен, и вы не спите всю ночь в тревожных мыслях. Бесконечный поток мыслей захватывает. Но вы в этот момент не учитесь и не запоминаете материал. Вы просто тревожитесь. Это не про эффективную подготовку.

Все эти установки делают тревогу привычной, даже «легализованной» эмоцией. Но важно понимать: она часто не приносит практической пользы. И именно с этим убеждением мы и работаем в КПТ.

Как тревога проявляется в теле

Одна из особенностей тревоги в том, что это не только мыслительный процесс. Мы переживаем её всем телом. И хотя у каждого проявления могут быть немного разными, есть устойчивые биологические реакции, которые мы все разделяем независимо от возраста, профессии или жизненного опыта.

Физиологически тревога — это реакция организма на угрозу. Та самая реакция «бей, беги или замри», благодаря которой мы в буквальном смысле эволюционно выжили. Наш мозг замечает потенциальную опасность, и тело приходит в боевую готовность. Вот что происходит в такие моменты:

• Сужается фокус внимания. Мы как бы «залипаем» на опасности, уходит всё лишнее. Включается туннельное зрение. Например, если перед вами медведь, вам не до вида бабочек и закатов, вы смотрите только на медведя.

• Сужаются сосуды в руках и ногах. Кровь отходит от конечностей, чтобы больше ресурсов досталось ключевым органам.

• Учащается сердцебиение и дыхание. Это помогает быстрее прокачивать кислород на случай, если придётся бежать.

• Напрягаются мышцы, появляется дрожь, тело готовится защищаться.

• Может появиться тошнота, сжатие в груди, ком в горле. У каждого симптоматика может проявляться по-своему.

Важно научиться замечать, как именно тревога проявляется у вас. Это может быть тяжесть в животе или покалывание в пальцах, ощущение пустоты или давления. Важно не игнорировать это, не стараться сразу избавиться, а наоборот — осознать.

Что можно сделать? Просто посидеть с этими ощущениями. Замедлиться. Подышать. Зафиксировать, где в теле они чувствуется сильнее всего. Не бороться, а прожить тревогу телом. Это действительно помогает.

Практика показывает: любые техники, которые позволяют нам встретиться с тревогой, включить осознанность, вместо того чтобы от неё убегать, работают. Даже простое внимание к телесным симптомам уже способствует снижению напряжения.

Способы справляться с тревогой: краткосрочные техники и долгосрочные стратегии

Когда мы говорим о тревоге, важно понимать: совсем избавиться от неё невозможно. Но важно научиться с ней быть — без сопротивления, с пониманием того, что с вами происходит.

Перед тем как поговорим об экспозиции, давайте рассмотрим другие техники. Все они важны и часто используются в дополнение друг к другу.

Краткосрочные техники регуляции

Это те приёмы, которые помогают снизить остроту тревоги здесь и сейчас, когда тело уже отреагировало, волнение на пике, мысли бегают по кругу, и человек чувствует, что вот-вот сорвётся.

Примеры техник:

• Дыхательные упражнения. Например, дыхание по квадрату или метод 4–7–8: вдох на 4 счёта, задержка дыхания на 7 счетов, выдох на 8 счетов.

• Заземление. Через телесные ощущения: почувствовать опору, прислониться к задней спинке стула, зафиксировать ноги на полу.

• Метод 5–4–3–2–1. Нужно обратить внимание на 5 предметов, которые вы видите, 4 звука, 3 тактильных ощущения, 2 запаха, 1 вкус.

• Работа с температурами. Можно умываться прохладной водой или подержать в руках что-то холодное. 

• Фокусирование внимания на конкретном объекте. Это помогает прервать навязчивую мысль.

Эти практики не лечат тревогу, но помогают вынырнуть из неё и включить кору головного мозга — ту часть, которая рациональна и способна принимать решения.

Когнитивные техники

Следующий уровень — работа с мыслями. Здесь мы учимся замечать автоматические катастрофизирующие сценарии в голове и исследовать их.

• «Что самое худшее может случиться?» — задать себе этот вопрос и честно ответить.

• «Какова вероятность этого?» — скорее всего, не 100%.

• «Выдержу ли я это?» — у людей часто больше ресурсов, чем они думают.

Мы не говорим человеку: «Прекрати волноваться». Мы учим включать осознавание, выходить из потока повторяющихся навзячивых мыслей (руминаций), и работать с фактами, а не с предположениями.

Поведенческие техники

Сюда входят действия, которые помогают снизить тревогу. Например:

• Сделать маленькие шаги в сторону пугающей задачи.

• Пробовать делать то, что тревожно.

• Поддерживать режим дня, сна, питания — всё это прямым образом влияет на уровень тревожности.

Но есть один метод, который выходит за рамки типичных техник. Он не просто уменьшает тревогу, он помогает «перепрошить» реакцию на неё. Это экспозиция. По сути, систематическое столкновение с тем, чего мы боимся. Не шоковая терапия, а бережное, постепенное погружение в пугающие ситуации.

Экспозиция в КПТ: почему избегание — ловушка?

Когда мы сталкиваемся с тревогой, самая распространённая реакция — избегание. Не идти на собеседование, не звонить, отложить разговор, отказаться от поездки. Это кажется логичным. В моменте становится легче. Но именно это облегчение и запускает замкнутый круг.

Мозг запоминает:

• тревога = опасность;

• избегание = спасение.

И в следующий раз он поднимает тревожную волну ещё раньше и ещё сильнее. Так формируется привычка избегать, а контроль через тревогу становится фоном жизни. Так мы попадаем в ловушку избегания.

Экспозиция в КПТ направлена на то, чтобы разорвать этот цикл. Это метод, при котором человек постепенно и безопасно сталкивается с тем, что вызывает тревогу. Важно: экспозиция не про «выйди на сцену и забудь о страхе». Это про маленькие шаги. Про дозированное приближение к пугающему, в контролируемом и поддерживающем формате. В том числе с реакцией тела, со страхом, с дрожью, но с ясным фокусом: я выдерживаю, я здесь, и это безопасно.

Виды экспозиции

В зависимости от запроса и уровня готовности клиента, экспозиция может быть:

1. Реальная (In vivo). Пример: клиент, который боится ездить в лифте, постепенно приближается к лифту. Сначала стоит рядом, позже заходит, а потом едет. Все происходит поэтапно, без форсирования.

2. Воображаемая (imaginal). Клиент представляет пугающую ситуацию, которую невозможно или сложно воспроизвести в данном моменте, например, полет на самолете, смерть близкого или потерю работы. Мы переживаем её в уме, детализируем, расписываем сценарии. Это позволяет разрешить себе побыть в этой тревоге без укола реальности.

3. Интероцептивная — связанная с телесными ощущениями. Отлично работает при панической симптоматике, где пугает не ситуация, а симптомы тела: дрожь, нехватка воздуха, головокружение. Мы вызываем эти ощущения и смотрим: а что происходит на самом деле?

Почему экспозиция работает:

• Мы перестаём подкреплять избегание.

• Начинаем накапливать опыт: «Я справляюсь».

• Разоблачаем катастрофические мысли: «Я думал, что будет ужас, но этого не произошло».

В результате уровень тревоги реально снижается.

Этапы проведения экспозиции in vivo

Экспозиция in vivo — это метод, при котором человек проходит тревожные ситуации в реальной жизни, здесь и сейчас. Чтобы она была действительно результативной и бережной, важно соблюдать этапность.

Вот как выглядит структура, с которой работает когнитивно-поведенческий терапевт:

Шаг 1. Выявление тревожных ситуаций

Нужно понять, чего конкретно человек боится. Мы вместе с клиентом составляем список тревожных стимулов и ранжируем их от самого лёгкого до самого трудного. Это может быть шкала от 0 до 10 или проценты тревожности.

Например:

• Подойти к лифту — 2 балла.

• Зайти в лифт и выйти — 4 балла.

• Проехать один этаж — 5.

• Проехать 10 этажей — 7.

• Стоять в переполненном лифте — 10 баллов.

Это и есть иерархия страха, на которую мы опираемся в работе.

Шаг 2. Выбор оптимального уровня

Мы не начинаем с самого страшного. Вместе с клиентом выбираем стартовую ситуацию — она должна вызывать дискомфорт, но быть посильной. Это шаг, на который человек готов пойти.

Шаг 3. Формулировка предсказаний и гипотез

Перед экспозицией клиент отвечает на вопрос: «Что самого страшного может произойти в этой ситуации?» Пример ответов:

• «Если я выступлю на конференции, то все заметят, как я волнуюсь, и подумают, что я глупая».

• «Если я поеду в лифте, я точно задохнусь».

• «Если я позову начальника на откровенный разговор, меня уволят».

Мы разворачиваем катастрофический сценарий и проговариваем его до конца, чтобы увидеть, из чего он состоит.

Шаг 4. Определение охранительного поведения

Проверяем, есть ли привычки, которые как бы защищают клиента от тревоги: не смотри в глаза, держи воду под рукой, сиди рядом с выходом, не забудь взять с собой аптечку, надеть счастливый галстук. Это называется охранительным поведением. Мы с клиентом договариваемся снижать его — ведь именно оно мешает получить новый опыт.

‍Шаг 5. Проведение экспозиции

Клиент вступает в тревожную ситуацию шаг за шагом. Мы говорим: «Главная задача — не избегать, а оставаться». Именно выдерживание тревоги даёт результат.

Разберем несколько примеров для работы с разными страхами.

Вождение:

• Шаг 1 — сесть в машину и сразу выйти. 

• Шаг 2 — посидеть, не заводя. 

• Шаг 3 — включить двигатель. 

• Шаг 4 — проехать 100 метров. 

• И так далее.

Лифт:

• Шаг 1 — подойти. 

• Шаг 2 — нажать кнопку. 

• Шаг 3 — зайти и выйти. 

• Шаг 4 — проехать один этаж. 

• И так далее — до тех пор, пока стимул не вызывает сильной тревоги.

Социальная тревога:

• Шаг 1 — зайти в кафе. 

• Шаг 2 — заказать еду. 

• Шаг 3 — сесть, поесть. 

• И так далее.

Важно: мы остаёмся в ситуации до снижения тревоги. Не убегаем, а проводим в ней достаточно времени.

‍Шаг 6. Когнитивная переработка

После экспозиции всегда есть время на обсуждение. Мы спрашиваем клиента: «Что случилось? Что из предсказаний сбылось? А что нет? Как ты теперь оцениваешь уровень угрозы и свою способность справляться?».

Пример ответов клиента:

• «Ожидал, что все будут смеяться, а в реальности никто даже не обратил внимания».

• «Ожидал, что не смогу выдержать в вагоне метро и минуты, но смог проехать целый маршрут и даже немного расслабиться под конец».

Это важная часть — именно здесь происходит переобучение мозга.

Шаг 7. Повтор и наращивание стимулов

Одной экспозиции часто недостаточно. Мы повторяем шаги несколько раз и переходим к более тревожным ситуациям из иерархии. Чем больше таких опытов человек проходит, тем увереннее он становится.

Экспозиция — это не просто техника. Это возможность выйти из ловушки тревоги и страха. Применение этой техники требует внимания, подготовки и экспертного сопровождения, но даёт тот самый результат, ради которого человек и пришёл в терапию: «Стало легче. Я могу. Я не бегу и справляюсь».

Как освоить экспозицию и другие техники КПТ

Чтобы эффективно помогать клиентам справляться с тревогой и другими эмоциональными трудностями, важно не только понимать теорию, но и уметь применять инструменты КПТ на практике — структурно, этично и уверенно.

Освоить этот подход можно на курсе профессиональной переподготовки «Когнитивно-поведенческая психотерапия в практике психолога» от академии НАДПО.

• Формат обучения — полностью онлайн.

• Продолжительность — 5 месяцев

• Документ по итогам — диплом о профессиональной переподготовке, соответствующий государственным требованиям.

Программа подойдёт для психологов, психотерапевтов, студентов старших курсов, а также специалистов, которые хотят системно внедрить КПТ в свою практику.

Что входит в обучение:

• 320 часов практической работы: выполнение заданий и обратная связь по ним, еженедельные консультации с преподавателями.

• 96 часов практикумов с отработкой техник в тройках: в роли терапевта, клиента и наблюдателя.

• 27 часов книжного клуба: обсуждение ключевых работ и подходов в рамках курса.

• 54 часа киноклуба: анализ психологических паттернов и клинических случаев через киноконтекст.

• Разбор реальных кейсов: возможность почувствовать себя в роли практикующего психолога ещё до завершения курса.

• Групповые супервизии и поддержка профессионального сообщества: обсуждение сложностей, вопросы по практике, работа с выгоранием.

Преподаватели курса — действующие специалисты в области клинической психологии и когнитивно-поведенческой терапии с большим опытом консультирования, супервизий и обучения психологов.

Благодаря структурной подаче, пошаговой практике и поддержке преподавателей, обучение позволяет не только понять, как работает КПТ, но и начать уверенно применять её методы. Узнать подробнее о программе и подать заявку на обучение можно по ссылке ниже.